แนบสำเนาบัตรประชาชนของผู้ถือกรมธรรม์ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องและระบุข้อความ " ใช้สำหรับยื่นประกอบการขอเอาประกันภัย TGU เท่านั้น " พร้อมลงชื่อ (ด้วยลายมือ) และวันที่กำกับ
ลงชื่อ .........................................
(ชื่อ–นามสกุล ตัวบรรจง) ........................
วันที่ ....../....../......